Tratamento de insônia

A insônia é uma das reclamações mais frequentes na aceitação no médico geral. O êxito do tratamento da insônia depende do diagnóstico correto. Há grupo de medicina sonolenta. A medicina de insônia ideal deve causar um sonho com o normal, mas não estrutura artificialmente modificada, para não dar um efeito posterior na forma de preocupação de ricochete ou sonolência residual, não interagir com outra medicina, não causar a dependência e uma síndrome do cancelamento em caso da aceitação longa. A atividade física moderada regular tem estas propriedades, mas muitas vezes ele aparece insuficientemente; além disso, é impossível em caso de preocupações de coração e pulmões. Contudo, bastante muitas vezes até o pequeno carregamento ajuda a causar um sonho. Embora o valor de um sonho esteja à altura do fim não conhecido, fomenta a atividade de dia normal, e é necessário aplicar drogas hipnóticas para que não o quebre.

Duas matérias principais do argumento no tratamento da insônia são indicações ao tratamento medicamentoso e a escolha da medicina da ação curta ou longa. No 1990o para marcar benzodiazepines ficou mais raro. Os doutores ingleses recorrem-lhes com o cuidado, tanto em caso da preocupação, como em caso da insônia (Livingston, 1994). Contudo, esta tendência pode refletir um tanto mensagens de meios de comunicação de massa nos seus efeitos de lado, do que dados científicos, e como isso alguns pacientes que precisam de drogas hipnóticas não os recebem (Walsh e Engelhardt, 1992). O trabalho que mostrou que os doutores consideram necessário para marcar benzodiazepines muito mais menos do que fá-lo na prática (Yeo et al is neste aspecto interessante., 1994). Os efeitos de lado de drogas hipnóticas devem correlacionar-se a consequências da insônia crônica, inclusive o aumento quádruplo no número de acidentes (Balter, 1992).

Tradicionalmente não bastante atenção presta-se à pesquisa das razões da insônia e o seu não-tratamento medicamentoso. Entretanto junto com a nomeação de drogas hipnóticas é necessário prestar atenção às razões removíveis da insônia deve a higiene de um sonho retirar o medo da insônia em caso de um otkhozhdeniye do sono, ensinar o paciente estabelecer-se assim relógios internos que no devido tempo houve uma sonolência, e dissuadi-lo de entrada de álcool e medicina de sono de OTC (Nino-Murcia, 1992).

Classificação

Selecione 3 tipos da insônia (Instituto nacional da Conferência de desenvolvimento de Consenso de saúde Mental, 1984).

A insônia passante dura a 3 dias e une-se normalmente a um trabalho de meia jornada situação estressante. Há bastante respeito à higiene de um sonho; se as drogas hipnóticas, então na dose mínima e só destinam-se a 2 — 3 noites. Contudo a nomeação de benzodiazepines antes que os eventos importantes (por exemplo, exames) podem reduzir a capacidade de trabalho (James e Peão, 1984).

A insônia de trabalho de meia jornada dura de 3 dias a 3 semanas e causa-se por tal stress como uma doença, família ou preocupações oficiais. O tratamento também deve começar-se com a higiene de um sonho. É possível destinar a pílula de sono a 7 — 10 dias (curso melhor descontínuo, com passos de 1 noite depois 1 — 2 noites com um bom sonho).

A insônia crônica dura mais de 3 semanas e não pode unir-se a stress. A pesquisa mais profunda mostra-se a tais pacientes, mas o somnografia normalmente não se necessita.

A insônia em caso de desordens mentais muitas vezes passa no contexto do tratamento da doença principal. Deste modo, em caso de ataques depressivos com a insônia até os nervos inibidores da captura inversa de serotonin normalmente melhoram um sonho apesar de que a insônia pertença aos seus efeitos fantasma. Se esta medicina reduziu uma depressão, mas causou a insônia persistente (como efeito de lado), a soma de pequenas doses de trazodon da noite é capaz para melhorar um sonho, e também fortalecer o efeito principal (Nierenberg et al., 1994). Contudo em tais pacientes o priapizm, orthostatic hypotonia e arrhythmias são possíveis.

O tratamento bem sucedido da frustração perturbadora muitas vezes elimina a insônia acompanhante. Tal paciente marca cada vez mais raramente tranquilizadores como dados sobre a eficiência de outra medicina, por exemplo a beta acumula-se em caso da preocupação antes de declarações públicas e nervos inibidores da captura de regresso de serotonin em caso da neurose de condições persuasivas e, possivelmente, alarma a neurose. A insônia expressa em caso de psicoses agudas (esquizofrenia e uma mania) elimina-se normalmente por neuroleptics. Nestes casos muitas vezes acrescentam benzodiazepines para reduzir excitação; além disso, melhoram um sonho.

A insônia em caso de outras doenças crônicas (fracasso de coração, asma bronquial, HOZL) também muitas vezes diminui no contexto do tratamento da doença principal.

A anestesia adequada em caso da dor crônica, inclusive em pacientes oncológicos, elimina tanto a dor como a insônia, fazendo o objetivo de drogas hipnóticas excessivas. Você também pode gostar de Cerebramin.

Muitos pacientes somente não observam a higiene de um sonho, e muitas vezes ajudam-se pela restrição de aceitação de café, recusa de álcool, atividade física e alternação regular de um sonho e vigilância. A insônia reflexiva deve suspeitar-se a ausência de doenças mentais e outras e em caso da falta de eficiência de ações da higiene de um sonho. Em tais pacientes o quarto associa-se com a atividade de dia, mas não com um sonho; para eles recomendam usar um quarto só para conexões sexuais e um sonho, passando o resto do tempo (inclusive o lazer — até para ler e assistir TV) fora de um quarto.

Percepção incorreta de um sonho

Alguns pacientes queixam-se de um mau sonho, mas o somnografia não revela neles sintomas da insônia; para tratá-los é difícil.

A algumas pessoas de sonho bastante curto em vez de 7 ordinários — 8 h. Se não forem a sonolência perturbada, o mau humor e a redução na capacidade de trabalho, o tratamento não se necessita.

Às vezes os pacientes com apnoe em um sonho que não se sentem como excursionistas no endereço de manhãs de drogas hipnóticas. Por mais as drogas hipnóticas que sejam normalmente contra-indicadas para eles, o somnografia é necessário para especificação do diagnóstico e desenvolvimento de táticas médicas. Insônia crônica. O não-tratamento medicamentoso, inclusive o treinamento na higiene de um sonho, atividade física (sempre que possível), os métodos do relaxamento e psicoterapia comportamental é a restrição de um sonho e é importante para todos tais pacientes. A restrição de um sonho inclui a manutenção do diário onde o tempo de notas paciente passado em uma cama então o reduz em 30 — 60 minutos. Cria a pequena deficiência de um sonho e facilita adormecer. Em caso do paciente recomendam só ir dormir na sensação da sonolência e usar um quarto só para os intercursos sexuais e um sonho; se o sonho não veio para 15 — 20 minutos. Aumentar e deixar um quarto, voltando só no momento da emergência da sonolência; aumentar ao mesmo tempo mesmo se se conseguiu para adquirir bastante sono e não dormir de tarde. Estas medidas melhores de toda a ajuda para acelerar o adormecimento e reduzir o número de awakenings (Morin et al., 1994).

O uso de drogas hipnóticas limita-se pelos seus efeitos de lado. O tratamento medicamentoso da insônia crônica complica-se por várias razões. A aceitação longa de drogas hipnóticas reduz a sua eficiência e causa o efeito de ricochete em caso do cancelamento. Quase toda a medicina modifica a estrutura de um sonho. Os barbituratos encurtam um sono de REM, benzodiazepines — um sono lento profundo e, até um menor grau, sono de REM. O valor destes turnos ainda não é claro, mas há uma impressão que o sono lento profundo é especialmente importante para a recuperação de um organismo. O sono de REM pode fomentar a fixação da informação. A redução de um sono lento profundo abaixo da influência do alívio de benzodiazepines do seu efeito em caso de aceitação longa, e também eliminação do surgimento de pesadelos quando o despertamento durante este período de um sonho pode falar.

Benzodiazepines causam violações cognitivas. A medicina da ação longa causa no dia seguinte (que aumenta o risco de quedas), a medicina da ação curta — preocupação de ricochete. Ao mesmo tempo a sensação de um sonho tranquilo causa-se pelo seu efeito. Há dados que a triazoles causa modificações cognitivas, aplainação distinções subjetivas entre um sonho e vigilância (Mendelson, 1993). Ao que parece, leva à amnésia anterograd mais muitas vezes. O sonho de dia melhora a capacidade de trabalho quebrada pelo álcool ou difengidraminy, mas não triazolamy (Roehrs et al., 1993).

Benzodiazepines agravam àïíîý em fora de. Na opinião geral, em caso de àïíîý em um sonho, as drogas especialmente obstrutivas, hipnóticas são contra-indicadas como reduzem um tom de músculos das linhas aéreas superiores, ao mesmo tempo suprimindo ventilatory a reação a uma hipoxia (Robinson e Zwillich, 1989).

É importante lembrar-se de que em caso de um gipersomnia até o sonho longo às vezes não traz o recreio, e tais pacientes às vezes recorrem a drogas hipnóticas.

Insônia em pessoas idosas

Idoso, bem como crianças, diferentemente de pessoas da idade jovem e meia, exceto a noite dormem um mais ou várias vezes de tarde. É mais difícil definir o tempo necessário de um sonho ao mesmo tempo. Nas pessoas que dormem regularmente no tempo de tarde de um sonho da noite encurta-se independente da idade, mas não sentem a sonolência de dia. Tal modo lembra uma sesta (resto de meio-dia nas pessoas do Sul) e, ao que parece, é importante para a adaptação.

Em pessoas idosas devido à redução do conteúdo de água, aumente no conteúdo de gordura e redução na função de rins T1/2 de aumentos de benzodiazepines. As doses, durante 1 - é as semanas dando um bom sonho sem efeito posterior pela 3a semana podem causar a amnésia e a sonolência de dia devido à acumulação da medicina, especialmente com alto T1/2. Por exemplo, os seus metabolites retiram-se por rins; devido a acumulação de gordura e redução em SKF do seu T |/2 em pessoas de 80 anos pode ser 4 vezes mais, do que as pessoas têm 20 anos.

As pessoas idosas que conduzem vida crescida e quase não sentem sonolência de dia, podem queixar-se da insônia como sono menos, do que nos jovens. O objetivo injustificado de drogas hipnóticas em tais casos é carregado de violações cognitivas e declínio na qualidade de vida.

O cancelamento de benzodiazepines no paciente idoso, longo tempo recebendo-os acerca de preocupação ou insônia é o processo longo e difícil. É às vezes melhor continuar a recepção de medicina, olhando estreitamente o seu efeito posterior.

Cancelamento de drogas hipnóticas

As grandes dificuldades representam-se mantendo os pacientes que recebem sonolento muitos meses e anos (Fleming, 1993). Depois da aceitação regular de benzodiazepines durante mais de 2 semanas podem cancelar-se só gradualmente. Às vezes em caso do tratamento é mais conveniente passar com a medicina da ação curta à medicina da ação longa no começo, e logo reduzir a sua dose. Em uma pesquisa de 9 pacientes benzodiazepines recebido, além disso substituiu-os em zopiklon e depois que 1 mês do tratamento diretamente o cancelou; no contexto da melhora zopiklon de um sonho observou-se, e o seu cancelamento não se seguiu de uma síndrome de abstinência (Shapiro et al., 1993).

Usando a medicina da ação longa a síndrome do cancelamento acontece atrasada, e o paciente deve avisar-se sobre as suas manifestações.

Recomendações a drogas de hipnótico de destino. Stimulators o benzodiazepinovykh de receptores — benzodiazepines e os seus novos análogos zolpidy, zopiklon e zaleplon têm vantagens claras antes de barbituratos: neles a variedade terapêutica é mais larga, o risco do abuso é mais baixo, são menos perigosos em caso da dose excessiva e influem na estrutura de um sonho menos. A medicina da ação curta é preferível nos trabalhadores em caso do adormecimento quebrado por falta da preocupação expressa durante o dia. Tal aproximação de medicina também idosa como no seu contexto o risco de quedas e a opressão da respiração é pequena. Contudo o doutor e o paciente devem entender que esta medicina, especialmente em grandes doses, pode causar cedo o despertamento e a fortificação da preocupação durante o dia, também os episódios de amnésia são possíveis.

Benzodiazepines da ação longa é mais preferível em caso da preocupação expressa quando o efeito posterior na forma da sonolência é admissível, mas a preocupação que se fortalece durante o dia pioraria uma condição. Esta medicina também ajusta pacientes com uma depressão como benzodiazepines da ação curta pode aumentar a tendência ao despertamento extremo. Em também a medicina de tempo da ação longa são capazes para causar a frustração cognitiva — na forma de um efeito posterior ou atrasado (para a conta de acumulação da medicina depois 2 — 4 semanas do tratamento).

Barbituratos, glutetimid, meprobamat e outra medicina não é necessário marcar em caso da insônia. Muitas vezes causam a dependência e são muito perigosos em caso da dose excessiva.

Sono de medicina

O sonho representa uma condição de dependem de fases repetidamente se repetem da atividade de um cérebro que pode registrar-se no eletroencefalograma (EEG). As etapas de uns ciclos de repetição de sonho em 4-5 vezes durante uma noite e ciclos interrompem-se por uma fase de sono de REM (FBS ou REM, do Movimento de Olho Rápido inglês) (E). O EEG FBS é semelhante à vigilância EEG. FBS caracteriza-se por movimentos rápidos de globos oculares, existência de sonhos e contrair-se de alguns músculos enquanto outros músculos atonich-em. FBS normal precede uma fase de um sonho lento (FMS ou NREM, do inglês Nenhum Movimento de Olho Rápido). No momento da interrupção frequente de um sonho o tempo de FBS (normal faz aproximadamente 25% de todo o tempo de um sonho) encurta-se que leva a uma condição de assunto e irritabilidade de tarde. A deficiência de FBS elimina-se das noites seguintes devido a alongar-se desta fase (B).

As drogas hipnóticas podem reduzir FBS (B). No momento do sono de recepção de pílula vários dias sucessivamente a proporção de etapas de um sonho normaliza-se. Diretamente depois do cancelamento da medicina FBS estende-se e restaura-se durante muitos dias (B). FBS segue-se de sonhos, e na pessoa uma impressão sobre um sonho incorreto faz-se. Por isso, as pessoas continuam aceitando drogas hipnóticas que resulta na dependência.

Como sono de medicina os benzodiazepines aplicam-se. Os barbituratos antes aplicados saíram do uso (a dose excessiva paralisia de respiração causada). Bem como os barbituratos, benzodiazepines trabalho em GAMKD-retseptor, contudo os pontos da aplicação da atividade de benzodiazepines e barbituratos são vários. Em barbituratos de grandes doses distintamente também trabalham como GAMK-agonists.

Dependendo da concentração em um sangue os benzodiazepines e burbiturata têm abirritating e efeito calmante, na recepção em doses mais altas causam uma sonolência e promovem um backfilling (em). Na concentração baixa os benzodiazepines reduzem a sensação do medo.

Diferentemente de barbituratos, benzodiazepine derivados na administração oral não têm efeito narcótico, não abaixe a atividade geral de um sistema nervoso (não há dados sobre casos de paralisação respiratória ou inclinações suicidas), e também não influa no ABP, a tarifa de coração e temperatura do corpo. A variedade terapêutica de benzodiazepines é muito mais larga, do que em barbituratos.

Hypnagogues zolpidy (imidazopyridine), zaleplon (pyrazolopyrimidine) e zopiklon (tsiclopirrolon) na estrutura química não são semelhantes a benzodiazepines, mas apesar dele junção de benzodiazepines a GAMKD-retseptoram nos mesmos sítios, que. No entanto a sua ação não é completamente idêntica ao efeito de benzodiazepines. Zolpidem influi em fases de sonho mais fracamente, do que benzodiazepines, o perigo do desenvolvimento da dependência é menos também sedação, ao que parece, menos evidente. As diferenças podem estar na operação atada à heterogeneidade dos GAMK-receptores compostos de cinco subjedinitsa quem à sua vez pertencem a tipos diferentes.

As drogas de anti-histamínico pertencem às drogas hipnóticas que se lançam sem prescrição. Neste caso a sua sedação usa-se como o principal. Além disso, têm o efeito hipnótico débil. É necessário considerar efeitos de lado, por exemplo atropine como e também contra-indicações ao uso destas drogas.

Enzodiazepines

Os mecanismos de ativação e bloqueio de neurônios são necessários para funcionar de um CNS. Os processos da inibição de neurônios de uma corda dianteira e espinal atam-se principalmente ao efeito da transportadora de substância — em - aminobutyric ácido (GAMK) que por GAMK-receptores causa a redução da excitabilidade de células nervosas. O mecanismo começa-se atando GAMK graças a que C1 ~ aberto - canais que leva a uma hiperpolarização de uma membrana celular e, por isso, a depressão da excitabilidade de um neurone. O receptor construído de cinco subjedinitsa mostra a alta especificidade a benzodiazepines que atadura acontece, perto disto onde GAMK se ata. Em consequência do efeito allosteric de atadura de benzodiazepines e ação de GAMK amplifica. De Diazepamum benzodiazepines prescreve-se muitas vezes. Os barbituratos também são capazes para atar-se na proteína de Ch-canais, por isso, os canais que se abriram abaixo da influência do tempo mais longo GAMK estão em tal estado.

Benzodiazepines têm uma ampla variação da atividade: têm o tranquilo, acalmia, anticonvulsant efeito, reduzem um pavor, abaixam um tonus de músculos sceletal e podem usar-se em uma narcose. É especialmente importante que no momento do uso de doses terapêuticas de benzodiazepines os centros vegetativos (o centro respiratório e o centro de uma regulação da pressão de sangue) não se afetem. Por isso, os benzodiazepines têm a larga variedade terapêutica, não podem usar-se quase em inclinações suicidas (ao contrário de barbituratos). Em doses baixas os benzodiazepines reduzem a exaltação e o trabalho anxiolytic, sem causar qualquer complicação! Benzodiazepines encontram a larga aplicação como hypnagogues. Com esta finalidade é mais preferível usar obrigações que durante a noite (por enquanto os sonos de pessoa) podem trazer-se completamente fora de um organismo (tetracyclic drogas, tal quanto a triazoles, brotiozolam, a alprazola). As drogas com o período mais longo da remoção para a qual a concentração constante em um organismo se garante são necessárias para a terapia calmante longa (por exemplo, Diazepamum).

Na recepção de comunicações psico vegetativas benzodiazepines (loucuras mentais) causado por várias doenças pode eliminar-se. Em doenças sérias durante o período agudo, por exemplo em um infarto do miocárdio ou golpes sérios, à terapia os benzodiazepines destinam uma parte maior. As indicações da administração parenteral são a posição epiléptica; em algumas formas de uma epilepsia o benzodiazepines pode ser longo tempo aplicado, inclusive em uma combinação com outras drogas. Os benzodiazepines que se trazem rapidamente fora de um organismo usam-se para uma narcose de injeção.

Na recepção de modificações pessoais apreciáveis benzodiazepines aparecem. Há delection de reações, a percepção possivelmente inadequada dos eventos. Toda a atividade que exige ações rápidas e propositadas (e não somente dirige do carro), tem de suspender-se.

Antagonistas de benzodiazepines

Flumazenil tem a alta afinidade a receptores benzodiazepine, mas não tem atividade; ata-se a um receptor e arranca diazepine. Flumazenil é um antídoto específico e aplica-se em poisonings com benzodiazepines ou à terminação da sua ação. Nos pacientes que sofrem da dependência benzodiazepine o flumazenit elimina sintomas de cancelamento.

Flumazenil traz-se rapidamente uma meia-vida de eliminação aproximadamente 1 h. Por isso, em poisonings com benzodiazepines da ação prolongada é necessário entrar repetidamente em doses de 0.2-1.0 mgs de um flumazenil intravenosamente.

Comportamento de Pharmacocinetic de benzodiazepines

O caminho típico da desintegração de benzodiazepines (A) apresenta-se no exemplo de diazepam. No início o grupo metilny no nitrogênio na situação 1 lasca-se de; então (ou ao mesmo tempo) há um hydroxylation no carbono na situação 3; como isso o oxazepam forma-se principalmente. Este metabolite é biologicamente ativo e é inactivated só depois da acessão nele - grupo na provisão 3 de ácido; o ar como hydrophilic conexão retira-se facilmente por rins. Desintegração de Metabolites de dezmetildiazepam (nordiazepam) muito mais longo. Neste processo há mais alguns benzodiazepines que podem considerar-se como o primeiro metabolites na decomposição de um dezmetildiazepam, por exemplo, a prazepa e chlordiazepoxide (o primeiro de benzodiazepines chamou-se Libriumฎ). Os mecanismos do metabolismo de benzodiazepines que contém em um anel de benzeno em vez do cloro NCVrpynny e em vez do grupo fenilny em C5 — átomo de flúor, por exemplo flunitrazepam metabolismo, em geral são semelhantes. Todas estas substâncias trabalham um longo tempo, exceto oxazepam que representa o derivado benzodiazepine como algumas outras conexões semelhantes, é inactivated de uma etapa metabólica com um período de meia-vida 8 ฑ 2 h. Só "a realização" a uma molécula de anéis contêm o nitrogênio com o grupo metilny (A) que em um metabolismo pode ser rapidamente hydroxylated, leva à formação de conexões com o período de meia-vida mais curto. Midazolam, brotiozolam e a triazoles pertencem a tal tetracyclic benzodiazepines. Duas medicina última usa-se como meios hipnóticos, midazolam intravenosamente na introdução para uma anestesia.

Para receber drogas com um período de meia-vida da duração média é necessário submeter a estrutura de Diazepamum a novas modificações: em vez do cloro é necessário colocar o grupo NCV (que em um organismo se restitui rapidamente a um grupo amino com acetylation simultâneo) ou Bromum (então em um anel de benzeno de organismo tem de revelar). O bioinactivation destas obrigações ocorre em uma etapa.

Potencial narcótico. Na recepção regular da dependência benzodiazepines em exemplos raros pode desenvolver-se. Não é tão óbvio quanto a drogas de outros grupos com um potencial narcótico como os sintomas se atrasam e só se mostram no momento do cancelamento da medicina depois do uso prolongado. Há um assunto, a irritabilidade, pavors, a nervosidade e às vezes, depois de muito grandes doses, grampo. Estes sintomas muitas vezes não se diferenciam daqueles que serviram de indicações de usar. A introdução de antagonistas de benzodiazepine pode provocar a emergência súbita destes sintomas. Os pacientes muitas vezes abusam de drogas da duração média da ação e por isso a dependência se encontra na administração de drogas deste grupo mais muitas vezes.

Medicina

• Tranquilizadores e medicamentos sedativos
• Zopiclon (Imovan)
• Donormil
• Melatonin
• GABA
• Xénon (inalações)

Perspectivas

A compreensão da estrutura molecular de subtipos da excitação glutamate receptores e GAMK-receptores de freio compostos de vário subjedinitsa permitirá a genes expressirovat do subjedinitsa correspondente em culturas celulares e na ação neles selecionar ligands seletivo com a ação desejável e os efeitos de lado mínimos. Mas o progresso no tratamento da insônia vai se basear como na pesquisa da nova medicina com o pharmacokinetics melhorado e dinâmica pharm, e no pensamento - sobre o uso de métodos de não-droga, inclusive psicoterapia comportamental, higiene de um sonho e atividade física.