Depressão de Postpartum: Sintomas e Tratamento

Sobre o impacto de depressão postpartum na mãe e criança e as abordagens diferentes ao seu tratamento.

O artigo de revista trata com o problema da depressão postpartum (postpartum depressão, PPD). Como se conhece, o estado de PPD é carregado de um número de consequências sérias da mulher e da criança; pode conduzir para retardar-se desvios no seu desenvolvimento físico, mental e emocional.

Os autores usaram dados clínicos e resultados de próprios estudos experimentais de animais, que permite uma melhor compreensão da natureza e as causas do PPD. O artigo descreveu a ocorrência e os sintomas principais da depressão postpartum; analisado os fatores de risco biológicos e sociais mais importantes desta doença.

Também na pesquisa fornece a informação sobre os métodos diagnósticos atualmente disponíveis e tratamento de PPD. Uma parte significativa do artigo dedica-se à descrição do modelo da depressão postpartum em animais de laboratório. Especialmente trataram neuro-anatômico, endócrino e neurotransmitter baseia a motivação maternal em saúde e desordens do sistema nervoso.

A seção final apresenta um grupo de drogas, que prometem quanto a características a correção específica da depressão pós-natal.

Prevalência e sintomas

A depressão de pais ou pós-natal (postpartum depressão, PPD) isola-se do grupo de desordens depressivas da psique como uma doença separada principalmente pelo critério de tempo - a patologia desenvolve-se no período de até um ano depois do nascimento. Segundo os dados obtidos nos estudos diferentes, tal estado registra-se em 10-15% de mulheres e envia-se às vezes mais largos limites de ocorrência. Em muitos casos, PPD é uma continuação de desordens, inicialmente disponíveis para as mulheres, bem como ocorrendo durante a gravidez, mas além disso consideraremos características da depressão maternal que aparece somente depois do nascimento.

A alta frequência de PPD na população ao contrário de crença popular sobre parto como uma panaceia de desordens de humor e desordens mentais. Além disso, os sintomas parecidos a uma depressão no período perinatal muitas vezes visto uma mãe jovem e o seu meio como um fenômeno insignificante, que ele mesmo se realizará depois. Com estes e algumas outras razões ligou-se a um nível débil do conhecimento da depressão maternal, em particular em países com um padrão mais baixo da vida. As pessoas muitas vezes não realizam a necessidade da assistência médica nesta situação.

A mãe jovem passou uma enorme força no cuidado de crianças, muitas vezes quase não se preocupe com o seu próprio estado mental. Com o desenvolvimento da depressão, é carregado de transtornos alimentares, falta da atenção para normas sanitárias em cuidado e recém-nascido. Mostrou-se que as mulheres que sofrem da depressão postpartum, muitas vezes inadequadamente avaliam as suas próprias reações emocionais da criança, especialmente os negativos.

Além disso, os sintomas principais de PPD incluem:

• - fadiga constante, perturbação de sono e apetite;
• - um estado de tristeza profunda e vacuidade, "estupidez emocional"; grito frequente;
• - exclusão de família, amigos, atividades anteriormente agradáveis;
• - grande assunto e preocupação sobre o bebê, medo de dano a ele ou, de modo inverso, falta de interesse no recém-nascido;
• - pensamentos de suicídio.

Esta condição muitas vezes acompanha-se aumentando o consumo de fumo, álcool e drogas, bem como um impacto extremamente negativo na atmosfera na família.

O impacto na mãe e criança

Além da violação da saúde mental de mulher, postpartum depressão pode levar a certas desordens físicas, como dores de cabeça frequentes, perturbação do ciclo menstrual. A doença pode acompanhar-se por outros sintomas somáticos: vertigem, náusea, frios, e assim por diante. Junto com desordem de humor e bem-estar moral geral destes sintomas têm um impacto significativo na qualidade de vida de uma mulher e aumentam o risco de problemas de saúde mais sérios no futuro.

Uma consequência extremamente importante da depressão maternal é que uma violação da interação entre mãe e criança pode levar a desvios do atraso no seu desenvolvimento físico, mental e emocional. Considerou-se que a depressão maternal é um fator de risco da psicopatologia da descendência - especialmente, a depressão, desordens da atenção, aumentou a excitabilidade. Os autores de estudos conduzidos em animais experimentais, este efeito associa-se com o desenvolvimento prejudicado do eixo hypothalamic-pituitary-adrenal por efeitos específicos para o tecido sobre a expressão gênica.

Lá Comunicações dados de PPD com montantes reduzidos de conta de Apgar e perturbação de sono em crianças da idade de 12 QI de valores inferiores e meses com 14-15 anos de idade.

Contudo, os estudos de longo prazo do dyad «mãe na inatividade ⇔ criança» não são tanto, e os seus resultados diferenciam-se. Por exemplo, os cientistas que estudam a relação da depressão na mãe e o desenvolvimento da criança até dois anos segundo as clínicas europeias, não mostraram nenhum efeito significante de PPD no peso corporal e outros indicadores anthropometric. Os autores sugerem que a correlação destas características nos trabalhos de outros autores se associou com a pesquisa em países com um padrão baixo da vida, onde a presença da depressão maternal é um componente de um mais largo jogo de efeitos adversos. Mas em todo o caso é claro que uma terapia de doença de mãe competente terá um impacto benéfico no desenvolvimento infantil.

Fatores de risco

À parte de ter os episódios da depressão ou outras desordens psiquiátricas, uma história de estudos identificou grupos dos riscos com uma alta incidência de PPD. Estes incluem mães adolescentes, mães solteiras, mulheres desempregadas, casos da gravidez inesperada ou severo o seu curso, transtornos alimentares. Os níveis elevados do stress durante a gravidez, a violência na família também tem um impacto negativo no estado psicológico da mãe jovem.

Além disso, o papel desempenhado por crianças na família, suporte social e relações com amigos e parentes, especialmente a natureza da relação com o pai da criança; presença de influência significante de nicotina ou outra dependência. Mesmo em países desenvolvidos postpartum depressão muitas vezes diagnosticou em mulheres imigrantes (o Canadá). Alguma gravidade de conexões de PPD com os termos do trabalho da mãe: licença de maternidade de segurança, a capacidade de variar o horário de emprego dependendo do modo do cuidado de crianças e assim por diante. Os fatores que provocam o PPD, inclua a condição física de mulheres depois do parto: a presença de uniões, fadiga, dificuldade com banheiro, comida, falta de conforto no quarto. As mães jovens que têm medo perder a sutileza da cintura, preocupam-se com o estado do número, são sensíveis à aparência do estômago que verga-se, preocupam-se que não sejam capazes de restaurar a velha forma. Mostra-se que a formação da depressão postpartum pode afetar a disponibilidade do peso excessivo durante a gravidez. Além disso, há uma modificação de papéis sociais, interesses e sessões prévias deixadas fora, dando lugar ao papel da dona de casa e implementando a motivação parental. Muitas vezes a mulher é no período postpartum em um estado de uma espécie de isolação social e informativa, desde que a maior parte do esforço e tempo tinha de dedicar ao recém-nascido. É óbvio que a participação direta e o suporte de queridos podem aliviar a sua condição e prevenir ou aliviar o desenvolvimento de PPD.

Em alguns estudos, os autores traçam a relação o risco da depressão postpartum com mulheres de dieta - por exemplo, entrada de montantes suficientes da ômega de ácidos graxos polinsaturada 3 ou frutos do mar. Mais provavelmente, estes fatores devem considerar-se como parte de um mais largo jogo de condições. Conhece-se que uma dieta variada efeito benéfico cheio na gravidez em geral, e, por isso, uma mulher não aparece mais causa do assunto.

Neurobiologia motivação maternal em normal

É óbvio que a procura de tratamentos eficazes de depressão postpartum e desordens do comportamento parental é necessária ter uma compreensão dos mecanismos específicos da formação da motivação maternal.

Baseado em estudos de laboratório na década passada, podemos concluir isto para os componentes diferentes do comportamento parental responsável as áreas diferentes do sistema nervoso central. Contudo, ligam-se todos e formam um sistema integrado que fornece o controle flexível e a regulação do comportamento de mães de peito.

Durante a iniciação e a manutenção do comportamento maternal em ratos responsáveis principalmente a área preótica medial do hypothalamus e o núcleo accumbens partições transparentes (núcleo accumbens, refere-se ao gânglios de base dos hemisférios cerebrais). Numan a revista indicou que a área preótica medial do hypothalamus, em conjunto com a posição ao lado do seu núcleo de cama da estria terminalis (BNST) facilita a resposta de fêmeas a estímulos que vêm do recém-nascido. Isto ocorre contra o fundo do desenvolvido durante a gravidez, imediatamente depois de parto e hormônios de peito (prolactin, estradiol, oxytocin). Um papel importante da área preótica medial do hypothalamus e dados BNST confirma que a sua destruição leva à inibição completa ou parcial de reações maternais.

Ao que parece, a região descrita do cérebro não só ativam o comportamento maternal específico, mas também inibem o amygdala e sobre a substância cinzenta de sondagem mediada que compete filhotes de cachorro de evitação de motivação estatais motivacionais durante a gravidez (crianças de odor de revolta).

Numan et al. Mostramos que a área preótica medial do hypothalamus envia glutamatergic efferents a tal estrutura, como a ventral tegmental área (VTA). Os VTA dopaminergic projeções são, à sua vez, a um núcleo adjacente (NAcc). O núcleo accumbens no ventral pallidum projeta-se (VP), associado com os núcleos dianteiros do tálamo. O tálamo em conjunto com o córtex frontal fornece uma conexão entre motivação maternal e movimento, provocando a implementação imediata de programas comportamentais.

Neurobiologia PPD: abstinência hormonal

Alguns estudos sugerem que a depressão postpartum observada em modificações no funcionamento dos sistemas neurotransmitter do cérebro é em parte o resultado de um declínio agudo na concentração de hormônios de sexo feminino no sangue imediatamente depois do nascimento. Para testar esta hipótese, as fêmeas do rato cronicamente injetaram a progesterona e estradiol, que imitou hormônios durante a gravidez. Depois que o crescimento de retirada de droga descobriu-se manifestações depressivas no grupo experimental em comparação com o controle, enquanto os índices da inquietude e a atividade motora geral de ratos não se diferenciaram. Outro estudo mostrou que depois do aborto no 15o dia do comportamento maternal em fêmeas do rato ocorreu depois dois ou três dias depois da apresentação da descendência de doador. Em caso de administração prévia de reações parentais estradiol manifestadas imediatamente.

Conhece-se que o estrogênio e a progesterona se produzem em grandes quantidades durante a gravidez e têm extremamente importante para a manutenção da gravidez e asseguram a entrega oportuna da influência periférica bem sucedida. Além disso, durante a gravidez seriamente tocam o cérebro regulando a atividade de vários sistemas neurotransmitter e centros de nervo, inclusive a área preótica medial do hypothalamus.

Neurobiologia PPD: predisposição congênita para depressão

Investigar os mecanismos de manifestações de depressão usou reagentes farmacológicos ou linha dos animais com certas desordens do comportamento. O segundo caminho permite-lhe identificar o papel da suscetibilidade genética de depressão maternal e conexão PPD com certas doenças hereditárias. Por exemplo, evidência de uma depressão geral em ratos SACUDIDELA / linha de Rij, para a qual, além disso, se caracteriza por encontros da epilepsia de ausência. Um tempo de imobilização crescente durante a "natação forçada" (reação de "desespero") e a redução no consumo de sacarose (anhedonia). O comportamento da SACUDIDELA de ratos / Rij corresponde aos sintomas da depressão dopamine-dependente causada por receptores do D2.

Estudamos a motivação maternal em fêmeas desta linha comparada com as fêmeas Wistar. Resultou que a SACUDIDELA / ratos de Rij se caracteriza pela intensidade baixa de reações parentais: o número de aproximações do recém-nascido e o número de transferências reduziram-se significativamente em comparação com Wistar. A causa destas e outras características comportamentais inerentes à SACUDIDELA / linha dos animais de Rij, ao que parece, é uma perturbação total dos centros motivacionais pela necessidade do cérebro associado com a epileptiform a posição estável do sistema nervoso. Tendemos a tratar os ratos da SACUDIDELA / Rij como um modelo genético da depressão postpartum, que pode usar-se para praticar os métodos da correção PPD.

Outro exemplo de tal aproximação predispõe-se de natureza a ratos de depressão Flinders Sensível (FSL). Lavi-Avnon et al. Mostrou que os animais desta linha, em contraste com o controle (ratos Sprague-Dawley), não aumentaram o montante de dopamine no NAcc durante o contato com recém-nascidos. A intensidade da destruição de dopamine ao L-DOPAS foi mais alta. Ratos Sprague-Dawley normalmente reage como preferência de lugar, e são de duas câmeras idênticas, diferentemente do FSL, escolhem aquele que se associa com filhotes. É interessante saber que outro reinforcers (eg, depois de um período da privação de água potável) causado na formação normal FSL de preferências.

Neurobiologia de PPD: o papel de stress

O complexo postpartum estudos de prevalência de depressão repetidamente mostra o efeito de situações de stress pesadas durante e depois da gravidez no risco de cair doente da doença. Por exemplo, mais de 10% a tarifa aumentada da depressão em mulheres expuseram ao furacão "Katrina", passado pelo Sudeste dos Estados Unidos em agosto de 2005. Mostraram um risco aumentado da depressão maternal em mulheres, de um jeito ou de outro tocadas pelos eventos do dia 11 de setembro de 2001 em Nova Iorque. Entre os fatores de stress que afetam o desenvolvimento do PPD, chamado a morte de um querido, divórcio, perda de emprego. A gravidez de Samu e o parto podem considerar-se como um estado de stress físico e psicológico de mulheres, especialmente em caso de qualquer complicação.

Ao nível de stress do sistema nervoso acompanhado por atividade aumentada do sistema noradrenergic. Os seus efeitos são capazes de competir com a ação de dopamine, reduzindo o comportamento maternal. A literatura sugere que lá noradrenergic entradas, regulando o lançamento de dopamine; demonstrou que a administração de noradrenaline no VTA reduz a atividade de neurônios dopaminergic.

Contudo, stress a curto prazo (situacional) pode aumentar o comportamento maternal e na determinada agressão maternal. Em estudos conduzidos no nosso laboratório, ratos as reações parentais avaliam-se em condições diferentes - durante a iluminação vermelha (mais cômoda) e brilhante (mais estressante) da arena da organização experimental. A observação mostra que o comportamento maternal de fêmeas na luz brilhante se ativa. Neste caso, obviamente, ainda manifestos si mesmo formularam AA Ukhtomsky princípio dominante em uma situação onde o comportamento é sujeito à motivação predominantemente maternal, qualquer estímulo sensorial ileso adicional (eg, luz) é capaz de até mais fortalecem a sua manifestação.

Neurobiologia PPD: estudos farmacológicos

A acima mencionada estrutura descrita do cérebro implicado na formação tanto do comportamento maternal como de condição de depressão postpartum. A operação dos sistemas neurotransmitter correspondentes, em particular dopaminergic, modifica-se não só no momento do desenvolvimento PPD, mas também recebendo neuroleptics - dopamine antagonistas de receptor.

Mostra-se que o dano ou a administração VTA NAcc dopamine antagonistas levam a perturbações da motivação maternal. Por conseguinte, os antipsychotics interrompem a transição da motivação parental para apropriar-se do comportamento.

Encontramos um efeito negativo de D1 blockers seletivo (SCH23390) e receptores de D2 (cleboprid) no comportamento maternal de ratos - as fêmeas são mais pequenas e lentamente aproximaram os jovens e transferiram. Os resultados semelhantes obtiveram-se usando o D2 - antagonista raclopride, que significativamente reduziu os ratos de número de turnos, mas não o comprimento do peito feminino. Giordano et al. demonstrado que o antagonista dopamine não-seletivo haloperidol quando administrado à maneira de dependente da dose de fêmeas lactating viola filhotes de cachorro de transferências e ninhos de edifício, mas não afeta a intensidade e duração de lamber a alimentação. Este mesmo efeito de haloperidol nas transferências descreveu Stern jovem e Keer.

Em experimentos dos animais, antipsychotics atípico (principalmente alta afinidade antagonistas 5-HT2A e afinidade baixa D2) mostrou um efeito negativo sobre o número de aproximações dos jovens. Assim, os efeitos de dose média de clozapine, risperidone, quetiapine, e ficaram significantes depois da meia hora depois do uso de drogas; a inibição do comportamento maternal durou aproximadamente 4 horas. Também Phenibut, Phenazepam, afobazol pode usar-se.

O impacto muito significativo na reação de pais fornece o cérebro opioid sistema. A emergência do comportamento maternal associa-se estreitamente com uma redução na sua atividade no MPO. As injeções de morfina nesta área levam a uma violação da manifestação do cuidado parental durante a lactação. Outra região crítica implicada no bloqueio opioidergic do comportamento maternal é o cinzento periaqueductal (SAL). O SAL De morfina de introdução levou à perturbação do comportamento maternal, o efeito da droga tratou naloxone. O péptido agonists de receptores opioid (beta-endorphin, beta-casomorphins) também interrompem o comportamento maternal de ratos brancos.

Um dos moduladores opioidergic a regulação da motivação maternal é cholecystokinin. O bloqueio dos seus receptores realça violações induzidas de morfina de reações parentais. Consideramos este neuropeptide (e derivados disso) como agentes farmacológicos, potencialmente capazes de ajustar o PPD. Há atualmente uma suposição semelhante acerca do tempo e outras drogas de péptido - comportamento de moduladores (p. ex., fragmentos de ACTH e análogos, vasopressin).

A direção crônica de drogas de fêmeas lactating que prejudicam a reação maternal usa-se para simular o estado da depressão pós-natal. Assim há um mau funcionamento de longo prazo, estável dos sistemas neurotransmitter, para os quais o impacto é. No seguinte passo, os modelos usam-se para procurar caminhos possíveis da correção seletiva PPD. Também permitem avaliar a violação provável a relação de mãe-criança com a entrada regular de drogas psychotropic e compostos de droga.

Caminho de correção PPD

Uma característica importante da depressão postpartum do ponto de vista da terapia é que um número significativo de casos lactating mulher. Consequentemente, quando a medicação de droga PPD com o leite se transfere para a criança. Demonstrou-se muito tempo que haloperidol, a mãe administrada consegue a criança. Antes da droga em uma dose de 5 mgs duas vezes por dia, a sua concentração no sangue da mãe foi 40 g / L no leite - a 23 g / l. Assim, nesta situação, pesquisa de modos farmacológicos seletivos de tratar a depressão postpartum, tem o efeito mínimo sobre a criança, bem como o desenvolvimento de opções de não-tratamento medicamentoso.

Quando uma gravidade de depressão débil não há dúvida é um efeito positivo da psicoterapia; também suporte crucial da família e especialmente a esposa. A literatura descreve um modo curioso de cuidar de bebês prematuros, aplicam-se ativamente nos países em desenvolvimento (a Colômbia, a Nigéria), - Kangaroo Mother Care (KMC). O método é baseado no longo estreitamente o bebê e a mãe, uma mulher com um sistema de fixação especial transporta uma criança no seu peito abaixo da sua roupa. Assim, de um lado, os indicadores significativamente melhorados do desenvolvimento emocional e físico do recém-nascido, o outro - ativaram a reação parental.

Em qualquer variante da doença é o primeiro diagnóstico extremamente importante de PPD. Fazer esta escala o mais comumente usada de Edimburgo (Edimburgo Escala de Depressão de Postpartum, EPDS) - um teste que leva pouco tempo e conveniente para medidas repetidas. Inclui 10 perguntas relacionadas ao humor e bem ser de mulheres durante 7 dias anteriores (pode escolher uma de quatro opções). A conta total calcula-se baseada na gravidade de tipos diferentes de humores e emoções (alegria, tristeza, desespero, mesmo acusação, pensamentos suicidas e outros.) . Em alguns casos, as mulheres votam conduzido por telefone ou correio, que muito facilita o processo diagnóstico tanto do médico como da mãe. Proteção menos frequentemente usada postpartum escala de depressão (Depressão de Postpartum Escala de Scrinning, PDSS). Contudo, muitos pesquisadores acreditam-no mais apropriado do que o EPDS, porque 35 pontos questionário de PDSS incluíram a avaliação de perguntas não somente um estado de depressão e depressão no contexto da relação de uma mulher com uma criança. A exatidão profética do PDSS é 94%, para o EPDS, o número é 85%

A terapia medicamentosa moderna PPD dirige-se principalmente à modulação da atividade de dopaminergic e sistemas serotonergic no cérebro diretamente por antidepressivos. O mais comumente drogava-se para o qual não há evidência clínica de efeitos adversos ao desenvolvimento infantil com a amamentação contínua (Categoria B classificação FDA - Administração de Alimentos e Medicamentos, os EUA), como bupropion. As drogas, que não se mostrariam confiantemente nenhum efeito adverso à descendência (categoria A), ainda. É óbvio que uma patologia tão específica como postpartum depressão, necessita o desenvolvimento de métodos especiais da correção médica, considere a peculiaridade do estado fisiológico de pacientes.

Outras aproximações farmacológicas do tratamento de PPD

No momento atual, já encontramos vários grupos de compostos, que olham do ponto de vista da correção seletiva da depressão pós-natal.

Por exemplo, Wieck e os seus colegas confirmaram a praticabilidade do tratamento PPD com o dopamine agonist apomorphine receptor, que se administra em uma dose de 0.005 mgs / quilograma quatro dias depois do nascimento. Em consequência de tal terapia parece aumentar a concentração de receptores dopamine, que positivamente afeta a saúde do paciente. Contudo, para fornecer razoavelmente apomorphine para o uso na depressão postpartum clínica, é necessário executar estudos além disso detalhados dos seus efeitos de lado sobre a mãe e criança.

Com base em um papel possível no desenvolvimento de PPD postpartum retirada hormonal, alguns autores compararam a natureza da depressão maternal com a depressão durante a menopausa, que aparece devida abaixar a produção de estradiol. As injeções subcutâneas de estradiol podem ajudar a enfrentar estas condições, mas no momento atual ainda não executaram os estudos ginecológicos relevantes que testam o efeito da penetração de estradiol no leite, bem como verificações da segurança a administração de longo prazo de estrogênio.

Os nossos estudos encontraram um efeito positivo sobre a motivação do antagonista de ratos de mãe naloxone opioid receptores. Mostra-se que a administração intraperitoneal da droga em uma dose de 5 mgs / quilograma significativamente aumenta a resposta maternal em animais experimentais (aumentando o número de aproximações dos jovens, os períodos de latência reduzidos das suas traduções). Para modificações semelhantes que resultam administração intranasal não-invasiva de naloxone (1 mg / quilograma).

Outros pesquisadores também encontraram que naloxone na administração sistêmica e central leva à fortificação de todas as formas do comportamento maternal durante o período pós-natal, e durante a primeira lactação causa um aumento na duração de bebês alimentícios. Por isso, é aconselhável explorar além disso as possibilidades da aplicação de naloxone em uma situação da depressão maternal, a análise das perspectivas de uma expansão correspondente do alcance do seu uso prático.

Assim, o problema da depressão postpartum tem de dirigir-se atuando em duas direções principais. Primeiramente, é necessário executar o trabalho para explicar a importância do primeiro diagnóstico da doença entre ambas as mães e entre doutores. E ser o mais eficaz seria a realização de uma pesquisa de mulheres não são psiquiatras e os especialistas regularmente visitam durante a gravidez e o período postpartum (eg, ginecologistas ou pediatras). Identificar patologia em uma primeira etapa permitirá mais eficiente e possivelmente sem o uso de agentes farmacológicos tratar com ele.

Outro foco atual do trabalho é a procura dos novos métodos do tratamento da depressão maternal, especialmente, a implementação do fundamentalmente diferente de grupos de droga antidepressivos modernos. Neste sentido, promete em particular a oportunidades de estudar o antagonista opioid naloxone, estrogênio de dose baixa e provavelmente dopamine receptor agonists. Além disso, na nossa disposição ainda são um pouco de informação sobre a influência de longo prazo na mãe desenvolvimento infantil de PPD. Resolver este problema, a criação e a análise de bancos de dados integrados do centro médico principal.